A pandemia, felizmente, dá sinais de desaceleração no Brasil, com casos de internação e de óbito caindo conforme a vacinação avança. Neste momento, cerca de 44% da população está com o esquema vacinal completo. Certamente, é um motivo que aumenta a esperança deste cenário crítico ser superado.
No entanto, até aqui, atravessamos uma série de momentos delicados e nebulosos. Um deles foi o olhar da comunidade científica voltado para as infecções relacionadas a fungos em pacientes acometidos com a COVID-19. Inúmeras publicações abordando o tema das chamadas infecções fúngicas foram divulgadas pelos pesquisadores. Esse problema tem afetado, em especial, pacientes que demandam cuidados intensivos por períodos prolongados, portadores de doenças hemato-oncológicas e portadores de Diabetes Mellitus com controle ineficiente da doença.
A mídia passou a publicar mais informações sobre casos, com maior enfoque na infecção fúngica denominada mucormicose – também conhecida como “fungo negro” – em decorrência da observação da elevação de diagnosticados que, só na Índia, atingiu a marca de 31 mil pessoas, em junho deste ano.
Para esclarecer sobre esta doença, como se desenvolve, quais as condutas preventivas a serem tomadas e quais os protocolos recomendados pela ANVISA no ambiente de serviços de saúde, preparamos este artigo completo que reúne diretrizes fundamentais para manter a segurança de pacientes mais vulneráveis. Acompanhe-nos!
O que é mucormicose?
Descrita pela primeira vez em 1885 pelo patologista austríaco Richard Paltauf, a mucormicose é uma infecção por fungos ambientais bastante grave. Conhecida e estudada há muito tempo, é uma doença que já circulava livremente em boa parte do mundo, inclusive no Brasil, antes da pandemia.
De acordo com Prakash, H.; Chakrabarti, A. (2021), esse tipo de infecção fúngica é invasiva, envolvendo fungos filamentosos hialinos da ordem Mucorales (Rhizopus sp, Mucor sp, Rhizomucor sp, Lichtheimia sp, entre outros), que a imprensa vem denominando de forma equivocada como micose por “fungos negros”.
Os pacientes com maior predisposição para os efeitos da mucormicose, e com maior chance de agravamento clínico, são os imunocomprometidos, ou seja, aqueles com baixa imunidade. São exemplos:
- Idosos;
- Pacientes em tratamento quimioterápico;
- Portadores do HIV;
- Portadores de Diabetes Mellitus, principalmente com controle da glicose ineficiente, visto que com o aumento da glicose há proliferação do fungo;
- Transplantados de medula óssea;
- Pacientes internados em longa permanência em terapia intensiva (UTI) sob procedimentos invasivos;
- Portadores de doenças onco-hematológicas;
- Pacientes em uso de altas doses de corticoides.
Para compreender como ocorre a invasão da mucormicose no organismo de um pessoa imunocomprometida, precisamos ter em mente que esses fungos são aspirados, já que podem estar presentes em compostos orgânicos, na água, no ar ou nos alimentos, ou ainda adquiridos por meio do uso prolongado de tubos e cateteres introduzidos em pessoas hospitalizadas.
Outra forma de aquisição do fungo fica diante da colonização do sistema digestivo junto às bactérias, pois eles podem aproveitar um desequilíbrio na microbiota (causado pelo uso de antibióticos, por exemplo) para se multiplicar localmente ou até invadir a circulação sanguínea.
Quando trazemos essas infecções para um contexto pandêmico, em um paciente contaminado com o novo coronavírus, é como se a COVID-19 iniciasse uma guerra e os fungos potencializassem essa batalha contra nosso sistema imunológico, usando artilharia pesada. Quem está debilitado, portanto, pode ter um agravamento considerável no quadro e até mesmo vir a óbito.
Mas quais são os registros da doença?
A infecção é considerada rara, com média de 1,7 casos para cada milhão de pessoas. E por que, então, na Índia os casos dispararam? É importante tocar neste ponto, pois, como vimos, a mucormicose não surgiu com a pandemia. “A mucormicose existe no mundo inteiro e aumentou em incidência na Índia, porque o país tem uma das maiores incidências de diabetes no mundo associada a uma das maiores taxas de pacientes com COVID-19 internados”, explica o médico infectologista Flávio de Queiroz Telles, coordenador do Comitê de Micologia da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).
Sabemos que na América do Sul existem casos documentados em diversos países. No Brasil, passamos a ter notificações para o Ministério da Saúde desde meados de maio de 2021, tendo ocorrências isoladas relacionadas a comorbidades e à COVID-19, em alguns estados. Até o fim de junho, o país teve 39 pessoas diagnosticadas com mucormicose.
Segundo especialistas no assunto, não é esperado que no Brasil exista uma incidência semelhante à Índia devido a alguns motivos específicos do território indiano, além do citado acima, como:
- umidade alta e alta temperatura favorecem colonização pelos fungos até mesmo no ar;
- condições sanitárias dos hospitais e das enfermarias não são as ideais, o que facilita o risco de contaminação por fungos;
- anteriormente à COVID-19, a Índia já registrava incidência da mucormicose cerca de 70 vezes maior do que o restante do planeta, por causa da origem do problema ser multifatorial.
Vamos entender como a mucormicose se manifesta e quais os cuidados preventivos? Siga a leitura!
Como a mucormicose se comporta?
Lembra quando dissemos acima que o nome “fungo negro” era uma forma equivocada de chamar a doença? Isso porque o caráter escurecido não é provocado pelos fungos, mas, sim, pela necrose do tecido gerada pela infecção. Esclarecendo: a necrose é a morte celular e tecidual do organismo, o que pode deixar a região, como face, nariz, pulmão e cérebro, mais escura.
Aliás, de acordo com as regiões afetadas, as manifestações podem variar. No quadro a seguir, você pode visualizar os tecidos que podem sofrer com a doença e os respectivos sinais e sintomas. Confira.
| Tecidos que podem ser acometidos pela mucormicose | Sinais e/ou sintomas |
| Rinocerebral | Febre Dor facial nos seios da face e/ou no narizInchaço na face (unilateral) Dor ou escurecimento na região do palato Alteração da visão Danos neurológicos (como convulsões) |
| Pulmonar | Febre Tosse Dor no peito Dificuldade para respirar |
| Cutânea | Bolha Ferida Escurecimento da pele DorCalor Rubor (avermelhamento da pele) Inchaço ao redor da ferida |
| Gastrointestinal | Sangramento gastrointestinal Dor abdominal Náusea e vômito |
| Disseminada | Aqui os sinais e sintomas podem ser confundidos com a doença de base. No entanto, se a infecção já alcançou o cérebro, o coma é uma das possíveis manifestações. |
Como é feito o tratamento contra a mucormicose?
Apesar de uma alta taxa de letalidade, a mucormicose tem tratamento para oferecer chances de cura aos pacientes. Os objetivos são remover o tecido necrótico e combater a infecção, por isso, são feitos procedimentos cirúrgicos, que podem ser múltiplos. Além disso, faz-se uso de medicamento injetável antifúngico – geralmente anfotericina, por tempo prolongado, em ambiente hospitalar.
Os médicos consultados pela nossa equipe afirmam que quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais chances de sucesso do tratamento. Quando a terapia é tardia, os índices de mortalidade são mais preocupantes. Flávio de Queiroz Telles ainda esclarece que “os pacientes com COVID-19 têm mais risco de óbito por mucormicose. Mas a mucormicose tem taxa de mortalidade entre 50 e 70%, independentemente se o paciente tem COVID-19 ou outra doença de base (fator de risco).”
Com isso, vemos que se trata de uma doença realmente perigosa e que exige cuidados rigorosos para evitar mortes. Vamos ver como fazer isso de forma mais segura e acertada? Separamos uma série de orientações para você!
Quais são as medidas preventivas para mucormicose em serviços de saúde?
Cuidados específicos com prevenção de propagação de fungos
No caso das mucormicoses, em termos de preservação dos pacientes, é importante destacar que a principal medida de prevenção consiste na correção das alterações relacionadas à doença de base, por exemplo, o controle dos fatores indutores da imunossupressão e controle glicêmico em pessoas diabéticas.
Já em relação a disseminação de fungos que podem ser aspirados e levar a quadros infecciosos, antes mesmo da pandemia, a ANVISA, na Resolução – RE nº 9, de 16 de janeiro de 2003, já citou as principais fontes em ambientes interiores, as quais merecem atenção e devem ser evitadas a fim de impedir a proliferação e as contaminações. São os materiais porosos orgânicos úmidos, forros, paredes e isolamentos úmidos, bem como interior de condicionadores e dutos sem manutenção, vasos de terra com plantas e ar externo sem filtragem prévia.
Especialmente para enfrentar complicações geradas pelas infecções fúngicas durante a pandemia da COVID-19, a ANVISA publicou, em 14 de junho de 2021, a NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2021 com “enfoque em orientações para vigilância, identificação, prevenção e controle de infecções fúngicas invasivas em serviços de saúde no contexto da pandemia da COVID-19 – 14.06.2021 merecendo destaque a candidemia, a aspergilose invasiva e, agora, a mucormicose”. Com base nesta nota, a seguir, trazemos destacamos as principais diretrizes!
Cuidados ligados ao Serviço de Manutenção e Engenharia Predial
O primeiro item que apresentamos é a adoção de medidas preventivas e corretivas em conjunto com o Serviço de Manutenção e Engenharia Predial, a partir de cuidados com o ambiente físico do serviço de saúde, em relação aos seguintes pontos:
- corrigir a umidade ambiental;
- manter sob controle rígido vazamentos, infiltrações e condensação de água;
- higienizar os ambientes e componentes do sistema de climatização ou manter tratamento contínuo para eliminar as fontes;
- eliminar materiais porosos contaminados;
- eliminar ou restringir vasos de plantas com cultivo em terra ou substituir pelo cultivo em água (hidroponia);
- utilizar filtros G-1 na renovação do ar externo.
Cuidados com obras e reformas
Outro momento que requer conduta específica no combate à mucormicose são as reformas e obras na edificação nos serviços de saúde. Primeiro, deve-se garantir o manejo adequado de pacientes com fatores de risco. Limpeza acurada, desinfecção das superfícies e controle ambiental relacionado a construções e reformas em áreas próximas aos pacientes hospitalizados também são essenciais para prevenção. Assim, é possível minimizar a dispersão de poeiras e partículas que podem espalhar os esporos.
A nota técnica da ANVISA sublinha que construções e reformas devem seguir a norma ABNT NBR 7256, a qual direciona o tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS). Para esta etapa, a Norma Técnica 001 – Qualidade do Ar Ambiental Interior da RE nº 09/2003 -, orienta sobre o método periódico de amostragem e de análise de bioaerosol em ambientes interiores, que tem como objetivo a pesquisa, o monitoramento e o controle ambiental da possível colonização, multiplicação e disseminação de fungos nesses locais.
A ANVISA ainda determina requisitos para projeto e para execução das instalações. O ponto central é que as áreas devem ser isoladas por barreiras herméticas capazes de impedir infiltrações de poeira e de fungos no setor em que estão alocados os pacientes imunodeprimidos.
Vale destacar que qualquer movimentação na estrutura nas edificações de serviço de saúde deve ser compartilhada com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) para que os protocolos sigam todas as ações protetivas adequadas.
Entre essas medidas, ressaltamos: realizar orientações para evitar a infiltração de poeiras nas áreas assistenciais; monitorar a implementação dessas orientações; realizar a vigilância das infecções fúngicas filamentosas relacionadas à assistência à saúde durante o período de obras; e investigar todos possíveis casos dessas infecções para avaliar se estão relacionados às obras e se as medidas de prevenção e controle precisam ser revisadas.
Cuidados com ar ambiente, climatização e controle de pressão do ar
Idealmente, pacientes considerados de alto risco para infecções por fungos filamentosos, a exemplo de portadores de leucemias agudas e aqueles submetidos a transplantes alogênicos de células-tronco hematopoiéticas, devem ser alojados em unidades ou quartos com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) e pressão positiva.
Observação em caso de paciente com COVID-19: é importante destacar que não é recomendada a alocação de paciente com COVID-19, durante o período de infecção, em unidade com pressão positiva. Isso porque nessa situação, há um fluxo de ar saindo do espaço onde a pessoa contaminada se encontra para áreas adjacentes a cada abertura de porta, o que favorece a disseminação do novo coronavírus.
Cuidados preventivos com limpeza de superfícies fixas
Em relação à limpeza e à desinfecção de superfícies, o principal objetivo, em termos de prevenção de aspergilose e mucormicose, é manter o local livre de poeiras que possam se propagar carregando esporos para o paciente.
Dessa forma, manter o ambiente adequadamente limpo, além de reduzir a carga microbiana, evita a disseminação de poeira e, consequentemente, minimiza o risco de infecções.
Durante o processo de limpeza de pisos nos serviços de saúde, não deve ser realizada a varredura a seco, pois esse ato favorece a dispersão de microrganismos que são veiculados pelas partículas de pó.
Sempre que necessário, você deve realizar a varredura úmida, que pode ser feita com mops ou rodo e panos de limpeza de pisos. Após este procedimento, a técnica de limpeza de pisos consiste em ensaboar, enxaguar e secar.
O uso de desinfetantes fica reservado apenas para as superfícies que contenham matéria orgânica – ou conforme as indicações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).
Pelo mesmo motivo, não se deve usar aspiradores de pós nas áreas assistenciais, sendo que este equipamento deve ser restrito a áreas administrativas.
Além disso, ainda no sentido de evitar fontes de fungos, é importante retirar vasos com flores e plantas dos quartos ou áreas assistenciais dos serviços de saúde, como vimos nas especificações da ANVISA.
Medidas envolvendo trabalhadores de saúde na prevenção de infecção fúngica
Por fim, as pessoas que operam no serviço de saúde também precisam seguir uma abordagem preventiva. Assim, a qualificação é o melhor caminho, para que haja atenção à:
- vigilância das infecções;
- garantia da implementação das precauções padrão e precauções específicas;
- capacitação com ênfase na higiene das mãos;
- implementação e monitoramento de protocolos específicos;
- capacitação das equipes e entre outros.
A mucormicose é uma doença que ganhou destaque no noticiário com a associação à pandemia da COVID-19, mas a circulação de fungos potencialmente infecciosos e perigosos à saúde das pessoas, especialmente as mais vulneráveis, deve ser motivo de cuidados constantes e persistentes. Esperamos ter contribuído para esclarecer suas dúvidas e ajudá-lo e ajudá-la com informações relevantes sobre como agir de forma consciente e adequada na preservação da vida e da saúde de pacientes que mais precisam.
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Referências consultadas
Fungo negro: Brasil teve 29 casos de mucormicose neste ano. Acesso em 17 de junho de 2021 às 17h30min.
ANVISA. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2021 Orientações para vigilância, identificação, prevenção e controle de infecções fúngicas invasivas em serviços de saúde no contexto da pandemia da COVID-19 – 14.06.2021. Acesso em 16 de junho de 2021 às 17h39min.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
Mucormicose mata até 60% dos doentes com diagnóstico tardio; saiba tudo Fungo negro afeta pessoas com imunidade debilitada. Acesso em 19 de junho de 2021, às 20h00.
Prakash, H.; Chakrabarti, A. Epidemiology of Mucormycosis in India. Microorganisms 2021 , 9, 523. Acesso em 19 de junho de 2021, às 20h30.
Fungal and bacterial coinfections increase mortality of severely ill COVID-19 patients. Journal of Hospital Infection 113 (2021) 145e154. Acesso em 19 de junho de 2021, às 21h30.
Incidence, diagnosis and outcomes of COVID-19- associated pulmonary aspergillosis (CAPA): a systematic review. Journal of Hospital Infection 113 (2021) 115e129. 4. Raut, A., Ruy, N.T.
Rising incidence of mucormycosis in patients with COVID-19: another challenge for India amidst the second wave? Akshay Raut, Nguyen Tien Ruy. Lancet Respir Med June 3, 2021. Acesso em 19 de junho de 2021, às 21h40.
